Den Norske Ombudsmand

Udtalelse om tvangsmedicinering
Særligt om kravet til ”stor sandsynlighed” for positiv effekt

18.12.2018 (2017/543)



Sagen drejer sig om Fylkesmanden's (Aust- og Vest-Agder) beslutning om tvangsmedicinering. Det centrale i sagen er Fylkesmandens forståelse og anvendelse af den norske psykiatrilov's krav om, at tvangsmedicinering kun kan igangsættes og gennemføres når det med ”stor sandsynlighed” kan føre til helbredelse eller væsentlig bedring i patientens tilstand, eller for at undgå en væsentlig forværring af sygdommen”. Lovens krav til ”stor sandsynlighed” for positiv effekt af tvangs­medicinering indebærer, at der kræves mere end almindelig sandsynlighed for en sådan effekt, for at tvangsmedicineringen kan anses at være lovlig. Kravet knytter sig til den enkelte patient og ikke til en gruppe af patienter. Der er en begrundet tvivl til om kravet er opfyldt i denne sag. Fylkesmandens pligt til at begrunde beslutningen er under alle omstændigheder ikke opfyldt.

Top

Det fremgår heller ikke af beslutningen, at lovens vilkår om at den positive virkning klart skal opveje ulemperne, er vurderet. Dette er også i strid med forvaltningslovens krav om begrundelse. Det er i strid med god forvaltningsskik, at den mundtlige kommunikation mellem Fylkesmandens sagsbehandler og den behandlingsansvarlige ikke er nedskrevet og arkiveret. Fylkesmanden bedes notere sig ombudsmandens bemærkninger i denne sag, og lægge disse til grund for behandlingen af fremtidige sager om tvangsmedicinering.

Top

Sagens baggrund

Fylkesmanden i Aust- og Vest-Agder opretholdt den 9. januar 2017, Sørland sygehus' beslutning af den 3. januar 2017 om medicinering af A (herefter klageren) uden hendes samtykke, jævnfør den norske psykiatrilov's §4-4. Beslutningen gjaldt fra 3. januar 2017 til 3. april 2017. Fylkesmandens begrundelse for beslutningen, var at ”behandling med lægemidler med stor sandsynlighed kan føre til helbredelse eller væsentlig bedring af tilstanden”. Som begrundelse for dette henviste Fylkesmanden til ”det som kom frem” i samtaler med patienten, en gennemgang af journalen og samtaler med behandlingspersonalet.

Top

Den 14. februar 2017 klagede advokat Erik Bryn Tvedt til ombudsmanden på vegne af klageren.

Top

Klagen gjaldt - udover beslutningen om tvangsmedicinering - også kontrolkommisionens beslutning af 1. februar 2017 og iværksættelse af ”tvunget psykisk helsevern” (muligvis tvangs­indlæggelse).

Top

Ombudsmandens undersøgelser

Efter en gennemgang af klagen og de indhentede sagsakter, fandt vi grund for nærmere at undersøge den del af klagen, som omhandler Fylkesmandens beslutning om tvangsmedicinering. Klagen over kontrolkommisionens beslutning om iværksættelse af ”tvungen psykisk helsevern” (muligvis tvangsindlæggelse) blev afsluttet uden en skriftlig undersøgelse herfra.

Top

Ved brev af 5. september 2017 bad vi Fylkesmanden om at redegøre for hvad der ved samtalen med patienten, i journalen og samtalen med behandlingspersonalet, tilsiger at kravet til ”stor sandsynlighed” var opfyldt.

Top

Vi spurgte endvidere om:


patienten have brugt de aktuelle medikamenter tidligere


hvordan sandsynligheden for at de konkrete medikamenter ville få en virkning, som tilfredsstiller lovens krav, var blevet vurderet, og om kravet om begrundelse var overholdt på dette punkt.


samtalen med behandlingspersonalet var skrevet ned


det fremgår af sygehusets beslutning, hvilke lægemidler og doseringer der var omfattet af beslutningen om anvendelse af tvang


hvilke lægemidler og doseringer, Fylkesmandens beslutning omfatter, og om dette er angivet og afgrænset tydeligt nok.



Fylkesmanden blev også bedt om at redegøre for sit syn på hvordan kravet om at lægemidler skal have en gunstig virkning, som klart opvejer ulemperne ved eventuelle bivirkninger, er vurderet i sagen - og hvorfor vurderingen ikke fremgår af beslutningen, og om begrundelsen på dette punkt er i henhold til kravene som følger af forvaltningslovens §§24 og 25.

Top

Fylkesmanden svarede den 28. september 2017. På spørgsmålet om hvad der ved samtalen med patienten gjorde at kravet til ”stor sandsynlighed” var opfyldt på beslutningstidspunktet, henviste Fylkesmanden primært til hvordan patienten fremstod og opførte sig ved samtalen. Vedrørende journalen blev der primært henvist til dens beskrivelse af patientens sygdom og udvikling af denne.

Top

Hvad angår samtalerne med behandlingspersonalet, som gjorde at kravet til ”stor sandsynlighed” var opfyldt, henviste Fylkesmanden til at personalet gav udtryk for at de var kommet til ”vejs ende” med hensyn til at opnå en bedring uden brug af antipsykotika, og at patientens liste over ”acceptable” og ikke acceptable ”medikamenter gjorde” forsøg med terapeutisk medicinering svært krævende og vanskelig. (sidste del af sætningen: usikker oversættelse)

Top

Sådan som vi forstår svaret fra Fylkesmanden, har klageren ikke tidligere været tvangsmedicineret med de samme eller lignende medikamenter.

Top

Fylkesmanden henviste også til - som begrundelse for at kravet om stor sandsynlighed var opfyldt - at den fagligt ansvarlige mente at det ville være ”uforsvarligt og uetisk” ikke at iværksætte medikamentel behandling, for at forhindre en væsentlig forværring.

Top

Videre udtalte Fylkesmanden, at ”den fagligt ansvarliges redegørelse og en generel viden om virkningen af det aktuelle medikament må .... lægges til grund for en afprøvning af medicinen” i de tilfælde, det ikke er ”godtgjort” at patienten responderer positivt på antipsykotika. Dette vil for eksempel være tilfældet ved førstegangs·medicineringer.

Top

På baggrund af Fylkesmandens svar fandt vi anledning til at stille enkelte tillægsspørgsmål.

Top

Fylkesmanden blev bedt om at redegøre for hvad der var det faktiske grundlag for at kravet til ”stor sandsynlighed” var opfyldt i denne sag.

Top

Vi spurgte også om Fylkesmanden på beslutningstidspunktet havde adgang til forskning, statistik eller andet generelt erfaringsmateriale, som tilsagde at der var ”stor sandsynlighed” for at medicineringen - for denne patient og i dette tilfælde - ville føre til helbredelse eller en væsentlig bedring af patientens tilstand, eller at hun undgik en væsentlig forværring af sygdommen.

Top

På baggrund af de svar vi modtog, præciserede vi i yderligere to henvendelser til Fylkesmanden, at vores undersøgelser vedrører det rent retslige - primært kravet om ”stor sandsynlighed” - samt at vi ikke havde stillet spørgsmål omkring alvorligheden af klagerens sygdom og heller til om den medicinske behandling hun havde modtaget, er medicinsk og læge·etisk forsvarlig.

Top

Fylkesmandens svar er nærmere omtalt under ombudsmandens syn på sagen.

Top

I et af sine svar henviste Fylkesmanden bl.a. til at embedet benytter sig af lægemiddelbeskrivelser i fælleskataloget (medicinsk opslagsværk: https://www.felleskatalogen.no/medisin). Vi fandt derfor grund til at stille enkelte generelle spørgsmål til statens lægemiddelstyrelse.

Top

Vi spurgte om opførelse i fælleskataloget siger noget om sandsynligheden for at en væsentlig effekt af det aktuelle medikament vil indtræde ved en sygdomstilstand på hvilken der er indikation, og om det eventuelt er et krav for godkendelse af medikamentet, at det anses godtgjort at det med stor sandsynlighed vil have en sådan positiv effekt.

Top

Lægemiddelstyrelsens svar er nærmere omtalt under ombudsmandens syn på sagen.

Top

Advokat Erik Bryn Tvedt er kommet med bemærkninger til flere af Fylkesmandens breve.

Top

Ombudsmandens syn på sagen

1. Indledning og afgrænsning

Tvangsbehandling rejser grundlæggende etiske dilemmaer. På den ene side, står det offentliges ansvar for at yde hjælp og undgå skade. På den anden side, står den enkeltes ret til beskyttelse af sin personlige integritet og selvbestemmelse. Tvangsmedicinering er i sig selv en meget indgribende handling. At risikoen for ubehagelige og alvorlige bivirkninger i forbindelse hermed er stor, gør indgrebet desto mere alvorligt. Erkendelsen af dette har ført til stadig strengere krav til hvornår og hvordan tvangsmedicinering kan udføres.

Top

I 1981 blev det med skriftlige forskrifter slået fast, at tvangsmedicinering kun kan ske, når den ”med stor sandsynlighed” enten kunne føre til helbredelse eller væsentlig forbedring af patientens tilstand, eller at patienten undgik en betydelig forværring af sygdommen. Kravet er videreført i nuværende norsk psykiatrilov §4-4. Tvangsmedicinering er et indgreb, som befinder sig i legalitets·princippets kerneområde og skal ikke forekomme med mindre lovens krav er opfyldt. Det er vigtigt at understrege, at undersøgelserne i denne sag er rettet mod Fylkesmandens retsanvendelse og sagsbehandling. Rent medicin·faglige vurderinger kan ombudsmanden kun med vanskelighed afprøve.

Top

2. Det retslige udgangspunkt

Den norske psykiatrilov §4-4 opstiller vilkår for beslutning om undersøgelse og behandling uden samtykke, herunder tvangsmedicinering.

Top

Det mest relevante vilkår i forbindelse med denne sag, fremgår af §4-4, fjerde led, andet punktum, hvor det hedder, at behandlingstiltag uden samtykke kun kan igangsættes og gennemføres ”når de med stor sandsynlighed kan føre til helbredelse eller væsentlig bedring af patientens tilstand, eller at patienten undgår en væsentlig forværring af sygdommen” (ombudsmandens fremhævelse).

Top

Fylkesmanden har givet udtryk for at ”stor sandsynlighed” betyder at virkningen af medicinen må være af kvalificeret art, altså mere end normal sandsynlighed. Sand­synlig­heds­kravet knyttes dermed til spørgsmålet om hvor stor effekt medicinering eventuelt vil få, og ikke muligheden for om virkningen overhovedet vil indtræffe. Ombudsmanden er ikke enig i denne fortolkning af loven. Ud fra en naturlig forståelse af sproget, opstiller bestemmelsen et krav om stor sandsynlighed for forventet virkning.

Top

Med andre ord, knytter ”stor sandsynlighed” sig til kravet om helbredelse/bedring/undgå forværring. At effekten skal være ”væsentlig” er på sin side et kvalifikationskrav. Kravet til sandsynlighed knytter sig til den aktuelle patient i det konkrete tilfælde. Fylkesmanden har som støtte til sin fortolkning, henvist til lovens forarbejder og Aslak Syses kommentarer til den norske psykiatrilov. Efter ombudsmandens opfattelse giver ingen af disse retskilder dog en sådan støtte. Forarbejderne tyder derimod på at bestemmelsen skal tolkes i tråd med ordlyden.

Top

I lovforslag nr 11 (1998-1999) på side 161 hedder det således:

Top

”Behandlingstiltag, som der ikke er samtykke til, kan kun igangsættes og gennemføres, når de med stor sandsynlighed kan føre til helbredelse eller væsentlig bedring af patientens tilstand, eller patienten undgår en væsentlig forværring af sygdommen. Der kræves altså en høj sandsynlighed med hensyn til forventet virkning, og virkningen skal være af kvalificeret art.”

Top

Paulsrud-udvalget (NOU 2011:9 side 46) gav udtryk for det samme (om gældende ret):

Top

”I §4-4 skal det aktuelle behandlingstiltag med ”stor sandsynlighed” kunne føre til helbredelse eller væsentlig bedring af patientens tilstand. Der kræves altså en høj sandsynlighed (mere end normal sandsynlighed) med hensyn til forventet virkning, og virkningen må være af kvalificeret art ('helbredelse eller væsentlig bedring').”

Top

Lovgivers ordvalg: ”med stor sandsynlighed kan føre til”, er egnet til at skabe en vis uklarhed.

Top

Ved at fortolke ordlyden direkte, som den står skrevet, er det tilstrækkeligt, at der ”kan” foreligge en stor sandsynlighed - med andre ord, at der er en mulighed for stor sandsynlighed. Med en sådan fortolkning, vil kravet til stor sandsynlighed imidlertid efter ombudsmandens opfattelse have ringe mening. Tolkningen har heller ikke støtte i forarbejderne eller i Paulsrud-udvalgets udredning.

Top

Den afvises også af Bernt i 'Selvbestemmelse og tvang i helse- og omsorgstjenesten' (Østenstad, Adolphsen, Naur og Aasen red. 2018). Han konstaterer her på side 248, at ”her må vi imidlertid gå ud fra, at denne underlige formulering er en bommert fra lovgivers side”. Ombudsmanden tilslutter sig dette.

Top

Et krav om almindelig sandsynlighed for en effekt ville efter indarbejdet sprogbrug - ikke mindst inden indgivelse af klagen - indebære, at effekten måtte være mere sandsynlig end alternativerne.

Top

Sagt på en anden måde, ville et krav om almindelig sandsynlighed have indebåret et krav om mere end 50 procents sandsynlighed. Når kravet i loven er ”stor sandsynlighed”, medfører det et strengere krav. ”Stor sandsynlighed” er noget andet og mere end almindelig sandsynlighed.

Top

Hovedspørgsmålet i denne sag, er om man på beslutningstidspunktet kunne lægge til grund, at medicinering med Cisordinol Acutard og Stesolid med stor sandsynlighed ville føre til helbredelse eller væsentlig bedring af klagerens tilstand.

Top

3. Vidensgrundlaget - om virkningerne af antipsykotika

Vidensgrundlaget for tvangsbehandling med antipsykotiske medikamenter er i flere år blevet kritiseret. Der har været argumenteret for, at der ikke findes forskning, som kan danne grundlag for at mene, at der ved behandling af enkeltpersoner kan foreligge en sådan sandsynlighed for positiv effekt, som loven kræver. Vidensgrundlaget og kritikken af dette blev gennemgået af Paulsrud-udvalget i 2010-2011, jævnfør kapitel 9 i NOU 2011:9. Udvalget skelner mellem effekt ved akutte psykiske symptomer og effekt af vedligeholdelsesbehandling.

Top

Udvalget skriver på side 110, at det er ”veldokumenteret”, at antipsykotiske midler har effekt på akutte manier og akutte psykoser. Videre skriver udvalget at ”i akutbehandlingen er midlerne klart mere effektive end placebo, men i meta-analyser bliver effekten vurderet til at være moderat”, samt at ”det er omstridt hvorvidt antipsykotiske midler har effekt på negative symptomer”. Videre skriver udvalget, at ”den absolutte forskel i risiko for ikke at nå bedringsmålet, generelt ligger mellem 10 og 20 procent i de refererede undersøgelser. Antallet af patienter, som må behandles for at en ekstra patient skal opnå bedring, er mellem 5 og 10”. Om effekten af vedligeholdelses­behandling skriver udvalget, at ”den langsigtede virkning af [behandling med antipsykotika] er vanskeligere at undersøge, og forskningen har været omdiskuteret”.

Top

Udvalget skriver videre: ”Meta-analyser viser, at både første- og anden-generations antipsykotiske midler fører til en klart nedsat fare for tilbagefald. En meta-analyse af studier, som sammenligner effekten af anden·generations antipsykotiske midler og placebo, konkluderede, at faren for tilbagefald bliver reduceret med omtrent 25 procent. Det medfører, at man vil forhindre ét tilbagefald for hver fjerde patient, som bliver behandlet i et eller to år. Ved bipolare lidelser er den forebyggende effekten dårligere dokumenteret, men nogle antipsykotiske midler, ser ud til at forebygge nye maniske eller depressive episoder.

Top

Ombudsmanden har derfor den holdning, som det blev formuleret af Paulsrud-udvalget, at chancen for effekt ved brug af antipsykotika er usikker og lav, både ved akutbehandling og - særligt - ved vedligeholdelsesbehandling.

Top

Paulsrud-udvalget foreslog at sænke kravet fra ”stor sandsynlighed” til ”overvejende sandsynligt”. Om baggrunden for forslaget skriver udvalget på side 249:

Top

”Kravet om 'stor sandsynlighed' fremstår som urealistisk, især i de tilfælde hvor man står over for nye patienter. Det er endvidere udvalgets indtryk, at nutidens beviskrav kun i mindre grad har fungeret som en hindring for den nuværende praksis, noget, som blandt andet kan skyldes at det har været opfattet som urealistisk strengt. Et noget svagere, men mere realistisk beviskrav kombineret med udvalgets forskellige tiltag for at øge retssikkerheden, bliver da vurderet til at danne et bedre grundlag for en praksis, som er i overensstemmelse med lovens ordlyd og intension. Efter udvalgets opfattelse er hovedproblemet efter gældende ret, at lovens strenge materielle krav ikke har været fulgt i praksis.”

Top

Paulsrud-udvalget konstaterer hermed, at lovens krav - generelt - ikke følges i praksis.

Top

Hvis dette er korrekt, er der det seneste årti foretaget ulovlige beslutninger om tvangsmedicinering. Udvalgets forslag om at sænke kravet for at bringe loven mere i overensstemmelse med praksis, er ikke fulgt af departementet og det er heller ikke omtalt i lovforslag 147 L (2015-2016) vedrørende ændringen af blandt andet den norske psykiatrilov §4-4, som trådte i kraft 1. september 2017.

Top

Ombudsmanden tager ikke endelig stilling til om det foreliggende vidensgrundlag - generelt set - er egnet til at tilfredsstille gældende krav om stor sandsynlighed ved førstegangsmedicinering. Det må den behandlingsansvarlige og Fylkesmændene tage stilling til i hver enkelt sag og begrunde konkret, i overensstemmelse med den norske psykiatrilov og forvaltningsloven. Det som imidlertid er klart, er at kravet til stor sandsynlighed er et reelt krav, samt at der kræves mere end almindelig sandsynlighed. Videre er det klart, at kravet knytter sig til den enkelte patient, og ikke til en gruppe af patienter. Fylkesmandens vurdering af kravet i denne konkrete sag er nærmere omtalt under punkt 4.

Top

4. Fylkesmandens vurdering - er kravet til ”stor sandsynlighed” opfyldt i denne sag?

Fylkesmanden skriver i sin beslutning:

Top

”På baggrund af det, som kom frem ved samtalen med dig, ved gennemgang af journalen og ved samtale med behandlingspersonalet, er det Fylkesmandens vurdering at behandling med lægemidler med stor sandsynlighed kan føre til helbredelse eller væsentlig bedring af din tilstand”.

Top

Det som Fylkesmanden har gengivet fra samtalerne med patienten og behandlingspersonalet samt journalen, er primært knyttet til klagerens sygdomsbillede på dette tidspunkt, samt de forsøg, der er gjort på frivillig medicinering. Det er vanskeligt at konkludere, om dette er egnet til at afklare sandsynligheden for at tvangsmedicinering i dette tilfælde ville have tilstrækkelig positiv effekt. Det faktum, at patienten var syg og trængte til hjælp, kan ikke klart anses som tilstrækkeligt i forhold til den sandsynlighedsvurdering som sygehuset og Fylkesmanden skulle have foretaget i henhold til loven. Der henvises i øvrigt til det, som fremgår af punkt 2, om den generelle forståelse af kravet om stor sandsynlighed.

Top

Andre forhold, som ville kunne sige noget om sandsynligheden for et medikaments positive effekt for den aktuelle patient, er for eksempel patientens tidligere erfaringer med det samme eller lignende medikamenter. Sådan som sagen er oplyst over for ombudsmanden, er patienten ikke tidligere blevet medicineret med samme eller lignende medikamenter. Forskning og statistik ville også kunne være relevante forhold, ved den konkrete vurdering, som sygehuset og Fylkesmanden skal foretage i sådanne sager.

Top

Det følger af forvaltningslovens §24, at enkeltbeslutninger skal begrundes, og §25 fastsætter krav til begrundelsens indhold. Det fremgår af §25, andet led, at begrundelsen skal nævne ”de faktiske forhold som beslutningen bygger på”. Derudover bør der endvidere, efter tredje led, nævnes de hovedhensyn som har været afgørende for det forvaltningsmæssige skøn. Den primære grund til begrundelsespligten er at parterne og domstolene skal have mulighed for at efterprøve beslutningen, herunder om udøvelsen af skønnet var forsvarlig. Kravene til begrundelse efter §25 må sanses som et minimumskrav. I de tilfælde hvor beslutningen er et indgreb over for den private part, skærpes begrundelsespligten.

Top

Da der er tale om en voldsomt indgribende beslutning, stilles der særligt strenge krav, se blandt andet Rt. 2000 s. 1066. Beslutning om tvangsmedicinering er utvivlsomt af en sådan art.

Top

Kravene til beslutningens begrundelse i sådanne sager, er i dag særskilt reguleret i den norske psykiatrilov §4-4 a. Bestemmelsen trådte i kraft 1. september 2017, efter at beslutningerne blev foretaget i denne sag og derfor kan den ikke anvendes i denne sag. Pligten til at begrunde gælder ikke bare ved første instans, men også for klageinstansen, jævnfør forvaltningsloven §33, første led. Forvaltningsmyndigheden skal som hovedregel give begrundelsen samtidig med at beslutningen træffes, jævnfør forvaltningsloven §14, første led. I sådanne tilfælde, skal begrundelsen normalt gives til parten samtidig med underretningen om beslutningen, jævnfør §27, andet led. Som nævnet, fremgår det ikke af det, som er gengivet fra samtalerne med behandlingspersonalet eller patienten, at kravet til stor sandsynlighed er opfyldt. Det samme gælder journalen.

Top

Siden der, for klager, var tale om en førstegangsmedicinering, forelå der heller ikke noget erfaringsgrundlag, som kunne støtte op om Fylkesmandens konklusion om at kravet var opfyldt. Fylkesmanden er derfor gentagende gange blevet bedt om at fremlægge det faktiske grundlag, som viser at kravet til ”stor sandsynlighed” for at medicineringen - for denne patient og i dette tilfælde - ville føre til helbredelse eller væsentlig bedring. Fylkesmanden svaret flere gange på ombudsmandens anmodninger om at få dette tilsendt. Fylkesmanden har blandt andet svaret følgende:

Top

”Fylkesmanden baserer i situationer som denne sagsbehandling og konklusioner, på at det akutelle medikament som den behandlingsansvarlige vælger at benytte er anbefalet, anerkendt og dokumenteret som behandling ved den aktuelle problemstilling. I dette ligger implicit, at vi i det aktuelle tilfælde vurderede, at det valgte medikament i den aktuelle dosis med stor sandsynlighed ville føre til helbredelse eller væsentlig bedring af patientens tilstand, eller at hun undgik forværring af sygdommen.”

Top

Fylkesmanden har videre svaret, at der ikke findes dokumentation, som graduerer et medikaments sandsynlighed for positive og negative effekter ”for tilstanden for en specifik patient”. Samtidig er der henvist til at valget af medikament basrer sig på behandlerens kendskab til patientens tilstand, ”til retningslinier og til øvrige faglige standarder, inklusiv international faglitteratur”. Som begrundelse har Fylkesmanden også henvist til at valget af medikament er ”i tråd med den dokumentation som fremgår af Felleskataloget”.

Top

Fylkesmanden udtalte i denne sammenhæng:

Top

”Vi benytter os af Felleskatalogets lægemiddelbeskriver for at sikre, at medikamentet som vælges er registreret og har indikation for brug ved den aktuelle patients sygdomstilstand. Dette inkluderer også, at sikre at doseringen, som skal benyttes ligger inden for de anbefalede rammer. Ved vores samtale med patienten, indhenter vi information om patientens tilstand. Baseret på dette samlede billede, vurderer vi om medikamentet med stor sandsynlighed kan føre til en væsentlig bedring af patientens tilstand. Vi laver ikke i hver enkelt sag en gennemgang af faglitteraturen med det formål at efterprøve behandlerens valg af medikament eller vurdere hvor stor sandsynlighed det aktuelle valg af medikament har for at give en væsentlig bedring af patientens tilstand. Vores afgørelser bygger på vurderinger, efter møde med den enkelte patient, patientens journal, sygehusets optegnelser, og vores faglige vurderinger af tilstanden. Vi har i embedet bred faglig kompetence og erfaring, som vi gør brug af, og altid med fokus på patientens bedste.”

Top

Direkte adspurgt, har Fylkesmanden svaret, at pligten til at begrunde efter forvaltningsloven §24 og 25 må anses for at være opfyldt, med henvisning til at de pårørende løbende var orienteret om behandlingstiltagene.

Top

Fylkesmanden har desuden givet udtryk for at:

Top

”Vi er spørgende over for Ombudsmanden, om hvorfor han ønsker at kikke på den medicinsk faglige dokumentation, som ligger til grund for at den beslutningsansvarlige behandler har valgt at benytte de aktuelle medikamenter i den konkrete situation.”

Top

Ombudsmanden er indforstået med, at der ikke foreligger ”dokumentation som graduerer et medikaments sandsynlighed for positive og negative effekter i forbindelse med en konkret patient”, hvis Fylkesmanden med dette mener, at der ikke foreligger forskning, statistik eller anden dokumentation, som knytter sig til en konkret patient ved førstegangs·medicinering. Dette siger sig selv. Det, som Ombudsmanden gentagende gange har bedt om - og som Fylkesmanden ikke har fremlagt - er den generelle dokumentation hvorpå Fylkesmanden og sygehuset har bygget sine vurderinger, når man konkluderer, at kravet om stor sandsynlighed er opfyldt. Ombudsmanden konstaterer med en vis undren, at Fylkesmandens sagsbehandlere har stillet sig spørgende over for Ombudsmandens ønske om at få tilsendt den generelle dokumentation, som eventuelt kan vise at lovens krav er opfyldt.

Top

Som nævnt ovenfor, er det ikke relevant for Ombudsmanden at kontrollere de medicinfaglige vurderinger i sagen. Om Fylkesmanden har forstået og anvendt de retslige regler rigtigt - i dette tilfælde lovens krav om stor sandsynlighed - er imidlertid kernen i Ombudsmandens mandat. På spørgsmålet om registrering i Felleskataloget siger noget om sandsynligheden af effekten af et aktuelt medikament, svarede Statens Lægemiddelstyrelse blandt andet:

Top

”Da den enkelte patient kan have et andet sygdomsbillede end patienterne i de kliniske studier og siden nytte/risiko-forholdet ved et lægemiddel er baseret på en median af resultaterne fra de kliniske studier, er det umuligt at sige hvilken effekt en patient kan have af en givent lægemiddel.”

Top

Lægemiddelstyrelsen har pr telefon på generelt grundlag præciseret at en registrering i Felleskatalogen ikke siger noget om sandsynligheden for positiv effekt på den enkelte patient i det enkelte tilfælde. Ombudsmanden lægger til grund, at en registrering af de aktuelle medikamenter i Felleskataloget ikke var egent til at sige noget om hvorvidt kravet til ”stor sandsynlighed” var opfyldt i denne sag.

Top

På spørgsmålene knyttet til Fylkesmandens syn på om sygehuset i sin beslutning har taget udgangspunkt i en rigtigt forståelse af lovens vilkår ved vurderingen af om patienten skal tvangsmedicineres, svarede Fylkesmanden blandt andet, at de ”støttede den ansvarlige behandlers vurdering på beslutningstidspunkt om at det ville være både 'uetisk og lægefagligt uforsvarligt ikke at iværksætte nødvendig farmakologisk behandling' sådan som situationen var for patienten på daværende tidspunkt, for at sikre patienten den nødvendige hjælp og for at undgå en yderligere forværring, som på daværende tidspunkt var sandsynliggjort”.

Top

Fylkesmandens begrundelse for beslutningen - og de svar, som er givet i denne Ombudsmandssag - indikerer, at embedet ikke har handlet ud fra en korrekt forståelse af lovens krav om stor sandsynlighed, ej heller ud fra hvad der er relevant ved en sådan vurdering. Ombudsmanden har forståelse for at den behandlingsansvarlige står over for vanskelige medicinske og etiske vurderinger. Det er imidlertid Ombudsmandens opfattelse, at forsvarlighedsvurderinger og etiske vurderinger ikke kan være afgørende for den vurdering af sandsynlighed, som Fylkesmanden - og den behandlingsansvarlige - skal foretage i henhold til den norske psykiatrilov §4-4 fjerde led.

Top

Ombudsmanden kan ud fra det foreliggende ikke se, at Fylkesmanden eller sygehuset - i begrundelserne for beslutningerne, eller i den korrespondance, som har fundet sted i denne Ombudsmandssag - har begrundet eller peget på forhold, som tilsiger, at lovens krav om stor sandsynlighed er opfyldt. Hvor syg klageren var og hvad, som ellers havde været afprøvet i forsøget på at hjælpe klageren, kan kun vanskeligt sige noget om sandsynligheden for at de konkrete medikamenter ville have den ønskede positive effekt.

Top

At de pårørende løbende blev orienteret om behandlingstiltagene, er afgjort ikke egnet til at tilfredsstille forvaltningslovens krav om samtidig begrundelse. Der er en begrundet tvivl til om kravet om stor sandsynlighed er opfyldt i denne sag. Begrundelsesplikten er under alle omstændigheder ikke overholdt. Ombudsmanden understreger vigtigheden af sådanne begrundelser, særligt i sager af svært indgribende karakter, såsom sager om tvangsmedicinering. Handlingen hører til i kernen af legalitetsprincippet, og klageren har hermed et særligt krav på begrundelse.

Top

5. Øvrige bemærkninger til Fylkesmandens beslutning og sagsbehandling



Notatpligt

Forvaltningsloven §11d, andet led, første punktum har følgende ordlyd:

Top

”Bliver der ved mundtlige forhandlinger, konferencer eller telefonsamtaler, af en part givet nye oplysninger, eller citater af betydning for afgørelsen af sagen, skal de så vidt muligt nedskrives, eller føres til protokol.”

Top

Fylkesmanden har oplyst, at der blev taget notater fra samtalen med behandlingspersonalet, men at Fylkesmanden ikke har for vane, at arkivere sådanne notater. Oplysninger, der her er tale om, er ikke afgivet af en af parterne. Hensynet til god forvaltningsskik tilsiger imidlertid, at mundtlige oplysninger afgivet i forbindelse med sagen nedskrives, uanset om de er afgivet af en af parterne eller ej. Nedskrivning - og lagring/arkivering - af sådanne oplysninger vil gøre informationen uomtvistelig og give mulighed for at efterprøve sagsbehandlingen.

Top

Nedskrivning vil desuden i mange tilfælde være en forudsætning for at kunne varetage partens ret til kontradiktion i tilfælde, hvor forvaltningen modtager oplysninger mundtligt fra andre end parten selv, jævnfør forvaltningsloven§17, andet og tredje led. I denne sag kunne en sådan nedskrivning og arkivering have gjort det lettere for Ombudsmanden at føre kontrol med sundhedsmyndighedernes forståelse af det lovbestemte krav om stor sandsynlighed.

Top

På spørgsmålet om det fremgår af sygehusets beslutning og begrundelse hvilke lægemidler og doseringer, der er omfattet af deres beslutning om tvang, samt hvilke lægemidler og doseringer, der er omfattet af Fylkesmandens beslutning, og om dette er klart nok angivet og afgrænset, svarede Fylkesmanden blandet andet:

Top

”Den ansvarlige overlæge oplyste, at det var neuroleptika·medikamentet Cisordinol Acutard samt det angstdæmpende medikament Stesolid, som ville blive benyttet. Da Fylkesmanden har nævnt disse medikamenter i beslutningen, anser vi disse medikamenter, som værende dem, den behandlingsansvarlige havde tænkt sig at benytte. Vi kan godt se, at det kunne have stået tydeligere i beslutningen, at dette kun giver sygehuset mulighed for at benytte disse medikamenter ved tvangsmedicineringen. Vi arbejder for tiden på at ændre rutinerne på dette område.”

Top

Det fremgår ikke af sygehusets beslutning hvilke lægemidler beslutningen omfatter. Nedskrivning og arkivering, ville have gjort det muligt for Ombudsmanden at kontrollere Fylkesmandens oplysninger om at den behandlingsansvarlige i samtalen, skal have oplyst hvilke medikamenter beslutningen omfattede. At den mundtlige kommunikation mellem Fylkesmandens sagsbehandler og den behandlingsansvarlige ikke er skrevet ned og arkiveret, har vanskeliggjort Ombudsmandens efterfølgende kontrol. Det er en svaghed ved Fylkesmandens sagsbehandling og medfører et brud på god forvaltningsskik.

Top

Ombudsmanden har ikke undersøgt, om der blev taget notater ved samtalen med klageren, og om disse eventuelt er blevet arkiveret. For god ordens skyld, skal det alligevel bemærkes, at det følger direkte af forvaltningsloven §11d, andet led, første punktum, at nye oplysninger eller citater af betydning ved en sådan samtale, skal nedskrives. Det er positivt at Fylkesmanden har iværksat et grundlæggende arbejde med henblik på at blive mere præcis i sine angivelser af hvilke medikamenter, der er gældende ved en beslutning om tvangsmedicinering.

Top

Gunstig virkning som opvejer ulemperne - Fylkesmandens begrundelse

På spørgsmålet om hvordan vilkåret i loven om at ”den gunstige virkning af medikamentet klart skal opveje ulemperne” er vurderet i denne sag, og hvorfor vurderingen ikke fremgår af beslutningen, svarede Fylkesmanden:

Top

”Der var enighed om, at der var medicinsk indikation for brug af netop Cisordinol Acutard i den foreliggende situation. Felleskataloget har følgende indikationer på dette medikament: 'Initial behandling af akutte psykoser, manier og eksacerbationer (forværring) af kroniske psykoser'. Fylkesmanden vurderede således at sygehuset havde udvist tilstrækkelig forsigtighed ved at vælge et klinisk velafprøvet medikament med lettere genkendelige bivirkninger. Medikamentet skulle doseres med 30 mg til patienten, som var 64 år. 100 mg anses som den maksimale dosis for ældre. Denne vurdering kunne godt have været mere tydelig i vores beslutning. Vi kan godt se, at vi burde have problematiseret og vurderet tvangsbehandlingen - som et indgribende tiltag i sig selv - op imod forventet effekt.”

Top

Fylkesmanden synes at erkende, at begrundelsen knyttet til dette vilkår, ikke er tilfredsstillende. Ombudsmanden er enig i, at dette er en svaghed ved beslutningen. At det ikke fremgår af beslutningen, at vilkåret om at den gunstige virkning klart skal opveje ulemperne, er i strid med forvaltningsloven §§ 24 og 25, jævnfør §33, første led.

Top

Konklusion

Den norske psykiatrilovs krav til ”stor sandsynlighed” for positiv effekt af tvangsmedicinering indebærer, at der kræves mere end almindelig sandsynlighed for en sådan effekt, for at tvangsmedicineringen kan være lovlig. Kravet knytter sig til den enkelte patient, og ikke til en gruppe af patienter. Der er en begrundet tvivl til om kravet er opfyldt i denne sag. Fylkesmandens pligt til at begrunde beslutningen er under alle omstændigheder ikke opfyldt. Det fremgår heller ikke af beslutningen, at lovens vilkår om at den gunstige virkning klart skal opveje ulemperne, er vurderet. Det er i strid med god forvaltningsskik, at den mundtlige kommunikation mellem Fylkesmandens sagsbehandler og den behandlingsansvarlige ikke er nedskrevet og arkiveret. Fylkesmanden bedes notere sig ombudsmandens bemærkninger i denne sag, og lægge disse til grund for behandlingen af fremtidige sager om tvangsmedicinering.

Top

18.12.2018 (2017/543)



(Oversætter: Glenn Borgen Hansson)




Sivilombudsmannen, Postboks 3, Sentrum, 0101 Oslo, Norge


Organisasjonsnummer: 974 761 270 - Telefon: +47 22 82 85 00 - Grønt nummer: +47 800 80039


E-post: postmottak@sivilombudsmannen.no




Den Norske Ombudsmand - sagen om "stor sandsynlighed" ved tvang
Top

Download


Den Norske Ombudsmand - sagen om "stor sandsynlighed" ved tvang - dansk - pdf
Top